Ciclo 2

DEFINICION HISTORIA CLINICA

Documento legal e integral que recopila toda la información relevante sobre la salud bucal y general del paciente.

OBJETIVOS DE LA HISTORIA CLINICA

- Este documento nos permite dar un diagnóstico, planificación y seguimiento del tratamiento dental.

- Proporciona al odontólogo general o especializado una visión completa del estado de salud del paciente, sus antecedentes médicos y cualquier factor que pueda influir en su tratamiento dental.

- Permite que se pueda llevar a cabo interconsultas con las diferentes especialidades entendiendo la situación del paciente sin derecho a dudas.

- Permitir claridad en los procedimientos que se llevan a cabo cumpliendo con la ética profesional

PARTES DE LA HISTORIA CLINICA

1. DATOS PERSONALES

• Nombres completos
• Fecha de nacimiento
• Dirección
• Teléfono de contacto

2. HISTORIA MEDICA

• Enfermedades sistémicas
• Alergias a medicamentos
• Cirugías previas

3. EXAMEN CLINICO

• Características clínicas de los dientes
• Características clínicas de las encias
• Características clínicas de tejidos blandos
• Resultados de exámenes radiológicos 

4. DIAGNOSTICO

Lista de condiciones dentales y médicas identificadas en el paciente

5. PLAN DE TRATAMIENTO

Descripción detallada de los procedimientos necesarios, incluyendo fechas y la secuencia de los tratamientos a realizar.

6. CONSENTIMIENTO INFORMADO 

Documento firmado por el paciente autorizando los tratamientos propuestos.

7. CODIGOS CIE10 Y CUPS

Son estándares que aseguran la codificación de enfermedades y procedimientos odontológicos

8. ODONTOGRAMA

Es una representación gráfica de la disposición y estado de los dientes del paciente 

9. PERIODONTOGRAMA

Es el registro detallado del estado periodontal, incluyendo la profundidad de las bolsas periodontales, recesión gingival, sangrado al sondeo y movilidad dental.

10. EVOLUCIONES

Documentación de los progresos y cambios en el estado dental del paciente a lo largo del tiempo.

En Colombia la ficha clínica odontológica debe cumplir con la RESOLUCION 1995 DE 1999 que regula el contenido mínimo obligatorio de la historia clínica.

Según el Artículo 35 de la ley 23 de 1981 corresponde al Ministerio de Salud implementar modelos relacionados con el diligenciamiento de la Historia Clínica en el Sistema Nacional de Salud  

En este Espacio se encuentra cada una de las actividades académicas que se van a Realizar en el Programa Técnico de Salud Oral de su Segundo Ciclo de la Fundación de Estudios Técnicos FUNDETEC